注意：

本頁信息請認真填寫，打印獲獎證書以此為準。

請將本頁復印粘貼在項目申報材料檔案袋正面。

第

32

湖南省青少年科技創新大賽

小學生科技創新成果競賽項目申報書

項目名稱

：

申

報

者

：

所在學校

（全稱）

：

輔導老師：

輔導機構（

全稱）

：

（

提醒：以上五項信息請申報者核實準確無誤，打印證書以此為

準！

）

項目研究領域：

（請在確認的學科上劃“√”

）

□

物質科學（

MS

）

□

生命科學（

LS

）

□

地球與空間科學（

ES

）

□

技術與設計（

TD

）

□

行為與社會科學（

SO

）

項目類別：

(

請在確認的類別上劃“√”

 ) 

□

個人項目

□

集體項目

湖南省青少年科技創新大賽組織委員會制

A

、申報者與輔導教師情況

說明：個人項目只填第一申報者情況，集體項目須填寫每位申報者情況

第

一

申

報

者

姓

名

性別

民族

出生年月

申報者

2

寸免冠彩色近照

小學學制

□五年制

□六年制

年級

學校全名

學校電話

學校地址

郵

編

家庭住址

家庭電話

父親姓名

工作單位

職務

(

或職稱

) 

母親姓名

工作單位

職務

(

或職稱

) 

署

名

申

報

者

姓

名

性別

民族

出生年月

申報者

2

寸免冠彩色近照

小學學制

□五年制

□六年制

年級

學校全名

學校電話

學校地址

郵

編

家庭住址

家庭電話

父親姓名

工作單位

職務

(

或職稱

) 

母親姓名

工作單位

職務

(

或職稱

) 

署

名

申

報

者

姓

名

性別

民族

出生年月

申報者

2

寸免冠彩色近照

小學學制

□五年制

□六年制

年級

學校全名

學校電話

學校地址

郵

編

家庭住址

家庭電話

父親姓名

工作單位

職務

(

或職稱

) 

母親姓名

工作單位

職務

(

或職稱

) 

輔

導

教

師

姓

名

性別

出生年月

工作單位

職務

（或職稱）

專業領域

聯系電話